E-BOOK Leki przeciwdepresyjne PDF

Rozpoznawanie depresji i narzędzia przesiewowe (s. 1)

· Depresja jako choroba: obraz kliniczny, klasyfikacja i skala zjawiska | 15 WSKAZÓWKA DLA FARMACEUTY Anhedonię zgłasza do 70% osób z dużą depresją, a pacjent rzadko nazywa ją wpro‐ st. Pytanie o to, co ostatnio cieszyło, bywa bardziej informatywne niż pytanie o smutek. Przy objawach somatycznych trzeba pamiętać o drugiej stronie tego samego problemu, czyli o przyczynach odwracalnych, które depresję udają albo ją podtrzymują. Należą do nich choroby somatyczne, w pierwszej kolejności niedoczynność tarczycy, niedobo‐ ry witaminowe oraz nierozpoznana dwubiegunowość (Gałecki i Bliźniewska-Kowalska, 2021).

Pełną listę tego, co trzeba wykluczyć przed postawieniem rozpoznania, razem z zakresem badań rutynowo uzasadnionych, zawiera dalszy podrozdział „Co trzeba wy‐ kluczyć przed rozpoznaniem”. Odwrotna pułapka polega na traktowaniu każdego obniżenia nastroju jako choroby. W polskim badaniu populacyjnym poczucie przygnębienia w ciągu ostatnich 30 dni zgłosiło 40,2% badanych, poczucie bezradności 39%, utratę nadziei 29,4%, a utratę po‐ czucia własnej wartości 20,8%, podczas gdy kryteria dużego zaburzenia depresyjnego kiedykolwiek w życiu spełniło 3,0% badanych (Kiejna i in., 2015). To nie są dwie miary tego samego – pierwsze liczby opisują pojedyncze objawy z ostatniego miesiąca, druga pełne rozpoznanie w perspektywie całego życia – ale właśnie ta różnica rzędu wielkości wyznacza praktyczną granicę kompetencji farmaceuty.

Zadaniem jest wychwycenie sy‐ gnału i skierowanie do oceny, a nie ocena własna. Narzędzia, które w tym pomagają, oraz ich rzeczywista trafność są tematem dalszego rozdziału „Rozpoznawanie depresji i narzędzia przesiewowe”. 1.4. Obciążenie chorobą i skala stosowania leków przeciwdepresyjnych Leki przeciwdepresyjne są w polskiej aptece pozycją codzienną, a nie niszową: refun‐ dację leków przeciwdepresyjnych i przeciwlękowych otrzymało w 2020 roku 1,38 mln osób (Krupa i in., 2022).

Miesięczne zużycie tych leków rosło w Polsce z około 40 mln […]

Rozpoczęcie leczenia: wybór leku i pierwsze tygodnie terapii (s. 7)

· Działania niepożądane: pełne spektrum według charakterystyk produktów | 105 7.8. Hepatotoksyczność agomelatyny i harmonogram badań Agomelatyna jest jedynym lekiem przeciwdepresyjnym w polskim rejestrze, przy któ‐ rym pytanie „kiedy miał Pan ostatnio robione próby wątrobowe” jest przy wydaniu leku uzasadnione, a odpowiedź „nie robiłem” oznacza, że coś poszło nie tak. Charakterysty‐ ka nakazuje wykonać badania czynności wątroby u wszystkich pacjentów przed rozpo‐ częciem leczenia i zabrania go rozpoczynać przy aktywności aminotransferazy alanino‐ wej lub asparaginianowej przekraczającej trzykrotność górnej granicy normy. Dalszy harmonogram jest sztywny: po około 3 tygodniach, po około 6 tygodniach, po około 12 i 24 tygodniach, a potem gdy jest to klinicznie wskazane.

Każde zwiększenie dawki uru‐ chamia go od nowa, a każdy wzrost aktywności aminotransferaz wymaga powtórzenia badania w ciągu 48 godzin. Trzykrotność normy jest progiem bezwzględnym: leczenie przerywa się natychmiast, tak samo jak przy ciemnym moczu, jasnym stolcu, zażółce‐ niu skóry lub oczu, bólu w prawym górnym kwadrancie brzucha albo utrzymującym się niewyjaśnionym zmęczeniu, a badania powtarza się po odstawieniu aż do normali‐ zacji (Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne LEK-AM Sp. z o.o., 2023). WSKAZÓWKA DLA FARMACEUTY Próby wątrobowe przy agomelatynie wykonuje się przed leczeniem oraz po około 3, 6, 12 i 24 tygodniach, a każde zwiększenie dawki uruchamia ten harmonogram od nowa.

Skala problemu uzasadnia ten rygor. Po wprowadzeniu leku do obrotu zgłaszano uszko‐ dzenie wątroby, w tym niewydolność z pojedynczymi przypadkami zakończonymi zgo‐ nem lub przeszczepieniem, oraz wzrost aktywności enzymów wątrobowych powyżej dziesięciokrotności normy, przy czym większość przypadków wystąpiła w pierwszych miesiącach leczenia. Czynniki ryzyka to otyłość, nadwaga, niealkoholowa stłuszczenio‐ wa choroba wątroby, cukrzyca oraz spożywanie znacznych ilości alkoholu i przyjmowa‐ nie leków obciążających wątrobę (Przedsiębiorstwo Farmaceutyczne LEK-AM Sp. z o.o., 2023).

Polskie wytyczne podają to samo w skrócie (Samochowiec i in., 2021). Wytyczne […]

Odstawianie leków przeciwdepresyjnych (s. 11)

· Odstawianie leków przeciwdepresyjnych | 161 11.4. Schematy redukcji dawki: liniowy, proporcjonalny i hiperboliczny Trzy porządki schematów odstawiania różnią się nie tempem, ale jednostką, w której mierzą krok redukcji: liniowy odejmuje stałą liczbę miligramów, proporcjonalny stały odsetek aktualnej dawki, a hiperboliczny stały ubytek zajętości transportera serotoniny. Zapisy rejestrowe należą prawie wyłącznie do porządku pierwszego i są najkrótsze z wszystkich.

Trzy porządki zestawiono w tabeli poniżej. Porządek Jednostka kroku Umocowanie w dokumentach schematu redukcji liniowy stała liczba zapisy rejestrowe w punkcie 4.2 charakterystyk, naj‐ miligramów krótsze z wszystkich proporcjonal‐ stały odsetek daw‐ wytyczne brytyjskie dla depresji, przykładowo 50%, ny ki poprzedniej a przy niskich dawkach 25%. Wytyczne o lekach powo‐ dujących objawy odstawienne nakazują kroki maleją‐ ce, ale procentów celowo nie podają hiperboliczny stały ubytek zajęto‐ model oparty na badaniach metodą pozytonowej to‐ ści transportera mografii emisyjnej.

Wytyczne kanadyjskie uznały do‐ serotoniny wody za niewystarczające, by go zalecać Zestawienie na podstawie zapisów omówionych w tym podrozdziale. Produkt (substancja) Co podaje punkt 4.2 charakterystyki Zoloft (sertralina), unikać nagłego odstawienia, zmniejszać stopniowo przez co naj‐ Oroes (escitalopram), mniej 1 do 2 tygodni (Viatris Healthcare Limited, b.d.-b oraz +pharma Cipramil (citalopram), arzneimittel gmbh, 2021 oraz H. Lundbeck A/S, b.d.

oraz Zakłady Far‐ Dulofor (duloksetyna) maceutyczne POLPHARMA S.A., 2024) Seronil (fluoksetyna) co najmniej jeden do dwóch tygodni, mimo długiego okresu półtr‐ wania (Orion Corporation, b.d.) Efectin ER 75 co najmniej 1 do 2 tygodni, ale u niektórych pacjentów bardzo powo‐ (wenlafaksyna) li, przez kilka miesięcy lub dłużej (Viatris Healthcare Limited, b.d.-a) Seroxat (paroksetyna) schemat z badań klinicznych: zmniejszanie dawki dobowej o 10 mg co tydzień (GlaxoSmithKline Trading Services Limited, b.d.-a) […]

Skuteczność kliniczna: ile realnie dają leki przeciwdepresyjne (s. 15)

· Depresja u dzieci i młodzieży | 215 jest przy tych lekach receptą pozarejestracyjną, mimo że opakowanie ma zapis o dzie‐ ciach. Charakterystyka sertraliny mówi o depresji dziecięcej wprost i zwięźle: „Nie wy‐ kazano skuteczności stosowania produktu leczniczego w przypadkach dużej depresji u dzieci” (Viatris Healthcare Limited, b.d.-b). Tymczasem sertralina była w 2018 roku najczęściej stosowanym lekiem przeciwdepresyjnym u osób poniżej 18. roku życia w Polsce, z około 21 tysiącami osób, a refundowane leki przeciwdepresyjne, licząc wszystkie wskazania, przyjmowało w tej grupie około 57 tysięcy pacjentów (Janas-Kozik i in., 2023). Skala stosowania i skala rejestracji nie mają tu ze sobą wiele wspólnego.

WSKAZÓWKA DLA FARMACEUTY Rejestracja pediatryczna sertraliny i fluwoksaminy dotyczy zaburzeń obsesyjno kompulsyjnych, nie depresji. Zapis o dzieciach na opakowaniu nie czyni recepty zgodną z rejestracją. Dlaczego escitalopram jest zakazany u dzieci w Polsce? Drugi to escitalopram, na którym najlepiej widać, że rejestracja jest decyzją admini‐ stracyjną konkretnej agencji, a nie właściwością cząsteczki. Amerykańska agencja reje‐ struje escitalopram w depresji od 12.

roku życia (Janas-Kozik i in., 2023), a polska cha‐ rakterystyka tego samego leku zakazuje stosowania poniżej 18 lat (+pharma arzneimit‐ tel gmbh, 2021). Podobna rozbieżność dotyczy granicy wieku przy fluoksetynie, bo bry‐ tyjskie wytyczne dla dzieci i młodzieży dopuszczają ją w depresji umiarkowanej i cięż‐ kiej łącznie z psychoterapią już od 5. roku życia, czyli trzy lata przed granicą z polskiej rejestracji (Janas-Kozik i in., 2023). Rozmowa z rodzicem zmienia się przez to w jednym punkcie, w którym łatwo pacjenta wystraszyć zamiast poinformować. Stosowanie pozarejestracyjne nie jest stosowaniem nielegalnym ani niezgodnym z wiedzą medyczną, bo europejski regulator wprost do‐ puszcza indywidualną decyzję lekarza o leczeniu depresji lub lęku u dziecka poza zare‐ jestrowanym wskazaniem, wiążąc ją z warunkiem uważnego monitorowania pacjenta (European Medicines Agency [EMA], 2005).

Rodzic, który sam znajdzie w ulotce zapis o niestosowaniu poniżej 18 lat, potrzebuje więc trzech informacji (EMA, 2005): […]

Pacjent starszy i obciążony somatycznie (s. 17)

· Pacjent starszy i obciążony somatycznie | 246 fuoksetynę oraz citalopram i escitalopram (Agüera-Ortiz i in., 2020). Mechanizm zabu‐ rzenia, jego objawy i pełną listę czynników ryzyka podano wcześniej, w podrozdziale „Hiponatremia i zespół nieadekwatnego wydzielania wazopresyny”. Sygnałem w aptece jest zestaw trzech rzeczy w jednym koszyku: nowy lek serotoninergiczny, diuretyk i data urodzenia sprzed siedemdziesięciu lat. WSKAZÓWKA DLA FARMACEUTY Nowy lek serotoninergiczny, diuretyk i wiek po 65. roku życia w jednym koszyku to sygnał do oznaczenia sodu.

Przy diuretyku albo hiponatremii w wywiadzie badanie wykonuje się już po 2 tygodniach. Ryzyko upadków rozkłada się w czasie inaczej, niż wynika z badań rejestracyjnych, i jest to jedno z dwóch miejsc w tym rozdziale, gdzie źródła realnie się rozchodzą. Okno największego zagrożenia po włączeniu leku z grupy SSRI podano wcześniej, w podroz‐ dziale „Kryteria doboru leku pierwszego rzutu”, a mechanizm i brak związku z hipoto‐ nią opisano wcześniej, w podrozdziale „Drgawki, objawy cholinolityczne, hipotonia i upadki”. Metaanaliza badań u osób od 65. roku życia pokazuje jednak drugą część tego obrazu: w jedynym badaniu raportującym upadki, prowadzonym z duloksetyną, po 24 tygodniach upadło 24% leczonych wobec 14% otrzymujących placebo, a w pierwszych 12 tygodniach różnica wynosiła 16% wobec 10% i nie była istotna statystycznie (Mallery i in., 2019).

Krótkie badania nie mogą więc zobaczyć rozejścia, które pojawia się póź‐ niej, a to właśnie na nich opiera się przekonanie, że po przetrwaniu pierwszych tygodni problem mija. Ta sama metaanaliza pokazuje, jak wąska jest baza dowodowa dla bez‐ pieczeństwa w tej grupie: żadne z dziewięciu badań nie podało częstości wydłużenia odstępu QTc ani zgonów i zdarzeń sercowo-naczyniowych, a hiponatremię raportowało jedno badanie i bez istotnej różnicy (Mallery i in., 2019). Czy trazodon powoduje hipotonię u osób starszych? Hipotonia ortostatyczna należy przede wszystkim do TLPD i wynika z blokady recepto‐ rów alfa-1, co opisano wcześniej, w podrozdziale „Drgawki, objawy cholinolityczne, hi‐ potonia i upadki”. Przy trazodonie, wybieranym w tej grupie właśnie jako alternatywa […]

Skuteczność kliniczna: ile realnie dają leki przeciwdepresyjne (s. 19)

· Leki przeciwdepresyjne poza depresją: wskazania rejestracyjne i zastosowa | 278 (Phoenix Labs Unlimited Company, b.d.). Tak szczegółowo zdefiniowanej populacji nie ma żadne wskazanie psychiatryczne omawiane w tej książce. Schemat przyjmowania jest przeciwieństwem tego, czego uczy się pacjenta rozpoczyna‐ jącego leczenie depresji, a co zestawiono wcześniej, w podrozdziale „Co powiedzieć pa‐ cjentowi przy wydaniu pierwszego opakowania”. Dawka początkowa wynosi 30 mg przyjmowane w razie potrzeby na 1 do 3 godzin przed aktywnością seksualną, leku nie wolno przyjmować częściej niż raz na 24 godziny i nie jest on przeznaczony do sta‐ łego, codziennego stosowania (Phoenix Labs Unlimited Company, b.d.).

Leczenia nie rozpoczyna się od dawki 60 mg, a zwiększenie do niej jest możliwe dopiero przy nie‐ wystarczającej odpowiedzi i pod warunkiem, że nie wystąpiły umiarkowane ani ciężkie zdarzenia niepożądane ani objawy poprzedzające omdlenie, przy czym częstość i cięż‐ kość zdarzeń niepożądanych są przy tej dawce większe (Phoenix Labs Unlimited Com‐ pany, b.d.). Pacjent, który miał reakcje ortostatyczne po pierwszej dawce, dawki nie zwiększa w ogóle. Jak często oceniać zasadność leczenia dapoksetyną? Charakterystyka narzuca też rytm oceny, którego nie ma przy lekach przeciwdepresyj‐ nych stosowanych w depresji.

Po pierwszych czterech tygodniach leczenia albo po co najmniej sześciu przyjętych dawkach lekarz ma przeprowadzić indywidualną ocenę bilansu korzyści i ryzyka, a przy kontynuacji powtarzać ją co najmniej raz na sześć miesięcy, bo dane o skuteczności i bezpieczeństwie powyżej 24 tygodni są ograniczone (Phoenix Labs Unlimited Company, b.d.). Skuteczność jest potwierdzona, ale jej wielkość warto umieć przełożyć na język pacjen‐ ta. Metaanaliza ośmiu badań randomizowanych wykazała wydłużenie czasu do wytry‐ sku o średnio 1,67 minuty wobec placebo (Zhao i in., 2019). Drugi przegląd systema‐ tyczny potwierdza wydłużenie tego czasu wraz z poprawą poczucia kontroli i satysfak‐ cji, opisując przedwczesny wytrysk jako zaburzenie obniżające jakość życia i wpływają‐ ce na relacje partnerskie (Russo i in., 2016).

Poprawa liczona w minutach jest realna i istotna dla pacjenta, ale nie jest to lek, po którym objaw znika, i takie postawienie sprawy przy wydaniu chroni przed rozczarowaniem po pierwszym opakowaniu.

Rozpoznawanie depresji i narzędzia przesiewowe (s. 21)

· Postępowanie niefarmakologiczne | 301 ażne połączenie obu, plus ćwiczenia wzmacniające wszystkie duże grupy mięśniowe przez co najmniej 2 dni w tygodniu, a u osób od 65. roku życia dodatkowo aktywność wielokomponentową z naciskiem na równowagę funkcjonalną przez co najmniej 3 dni w tygodniu (Bull i in., 2020). Wszystkie te zalecenia mają rangę silnych przy umiarkowa‐ nej pewności dowodów. Wytyczne kanadyjskie Canadian Network for Mood and Anxie‐ ty Treatments (CANMAT) podają dawkę leczniczą: nadzorowany wysiłek o małej lub umiarkowanej intensywności, 30–40 minut, 3–4 razy w tygodniu, przez co najmniej 9 tygodni, jako leczenie pierwszego rzutu w monoterapii epizodu łagodnego i leczenie dołączane drugiego rzutu w epizodzie umiarkowanym (Lam i in., 2024).

Wytyczne bry‐ tyjskie podają specyfikację programu: grupowy program ćwiczeń o umiarkowanej in‐ tensywności zaprojektowany dla osób z depresją, więcej niż jedna sesja tygodniowo przez 10 tygodni, jako równorzędna opcja pierwszego rzutu w depresji mniej nasilonej (National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2022). Trzy dawki, trzy różne cele, i tylko druga z nich jest dawką leczniczą w rozumieniu wytycznych psychiatrycznych. WSKAZÓWKA DLA FARMACEUTY Dawka lecznicza ruchu to nadzorowany wysiłek o małej lub umiarkowanej inten‐ sywności, 30–40 minut, 3–4 razy w tygodniu, przez co najmniej 9 tygodni. Wytyczne Światowej Organizacji Zdrowia trzeba przy tym cytować w ich własnych gra‐ nicach.

Nie podają one żadnej wielkości efektu ani liczby potrzebnej do leczenia w de‐ presji, a zdrowie psychiczne rozumiane jako zmniejszenie objawów lęku i depresji wy‐ mieniają wśród korzyści z aktywności u dorosłych i traktują jako wynik krytyczny przy ocenie dowodów (Bull i in., 2020). Dla osób z rozpoznaniem dużej depresji klinicz‐ nej dokument podaje dowody o umiarkowanej pewności korzystnego wpływu aktywno‐ ści na jakość życia i na funkcje poznawcze, a nie na nasilenie objawów depresyjnych (Bull i in., 2020). Polskie wytyczne nie zawierają odpowiednika żadnej z tych trzech dawek. Aktywność fizyczna pojawia się w nich wyłącznie jako element edukacji pacjenta o higienie dnia, […]