Istotne interakcje leków z żywnością i alkoholem PDF

Interakcje leków z sokami owocowymi (s. 43)

Pierwszym wyznacznikiem jest wyjściowa biodostępność (F): procent dawki, który w normalnych warunkach bez soku dociera do krążenia ogólnego. Dla leku o F = 5% każde zablokowanie jelitowego CYP3A4 procentowo zwiększa ekspozycję nieproporcjonalnie bardziej niż dla leku o F = 70%. Wynika to z prostej matematyki: gdy grejpfrut blokuje metabolizm presystemowy, mianownik (ilość metabolizowanego leku) jest dla leku o niskiej F wielokrotnie większy, więc ten sam stopień hamowania CYP3A4 daje wielokrotnie większy bezwzględny przyrost ekspozycji.

Drugim wyznacznikiem ryzyka jest ciężkość potencjalnego działania niepożądanego. Wzrost ekspozycji o 100% może być klinicznie nieistotny dla paracetamolu, a dramatyczny dla leku o wąskim indeksie terapeutycznym. Za kryteria bardzo wysokiego ryzyka przyjmuje się równoczesne spełnienie dwóch warunków: lek musi mieć biodostępność niższą niż 30% oraz jego działania niepożądane muszą być poważne – torsade de pointes, rabdomioliza, nefrotoksyczność lub depresja oddechowa. Przy biodostępności pośredniej (30–70%) lub przy mniej groźnych działaniach niepożądanych ryzyko klasyfikowane jest jako wysokie lub umiarkowane.

Leki przeciwbólowe (s. 153)

Dwa najczęściej stosowane leki przeciwbólowe i przeciwgorączkowe różnią się profilem interakcji z pokarmem i alkoholem. Przy paracetamolu kluczowe jest ryzyko wątrobowe przy alkoholu i przewlekłym stosowaniu, przy metamizolu zaś głównie ochrona żołądka i ostrożność wobec alkoholu.

Paracetamol (APAP, Panadol, Efferalgan)

Wpływ żywności na działanie paracetamolu nie jest jednoznaczny. W kilku badaniach wykazano, że żywność spowalnia tempo wchłaniania paracetamolu, ale ogólna biodostępność nie ulega zmianie, lecz inne badania wykazały również, że żywność nie ma wpływu na działanie przeciwbólowe paracetamolu lub czas jego wystąpienia. Jeśli paracetamol jest przyjmowany w wielokrotnych dawkach, jest mało prawdopodobne, aby interakcja z pokarmem była klinicznie ważna, ponieważ całkowita absorpcja paracetamolu jest zwykle niezmieniona.

Wydaje się, że działanie przeciwbólowe po zażyciu pojedynczych dawek paracetamolu w postaci tabletek może być opóźnione i zmniejszone przez pokarm u niektórych osób, ale mniej prawdopodobne jest, że pożywienie wpływa na płynne lub szybko wchłaniane preparaty. Producenci informują, że obecność pożywienia w żołądku zmniejsza wchłanianie paracetamolu, dlatego zażywanie leku po jedzeniu zmniejsza jego skuteczność, a stężenie leku obniża przede wszystkim posiłek bogatotłuszczowy.

Niektóre pokarmy, takie jak kapusta i brukselka, mogą wpływać na metabolizm paracetamolu, jednak jest mało prawdopodobne, aby miało to znaczenie kliniczne.

Dowody dotyczące interakcji między paracetamolem a czosnkiem są ograniczone, ale sugeruje się, że nie należy spodziewać się klinicznie znaczącej interakcji. Dane zebrane na zwierzętach sugerują, iż jest możliwe, że niektóre składniki czosnku lub substancje z nich pochodzące mogą chronić przed hepatotoksycznością wywołaną wyższymi niż terapeutyczne dawkami paracetamolu, ale wymaga to dalszych badań.

Leki przeciwalergiczne (s. 162)

Niektóre leki przeciwhistaminowe powodują senność, która może być zwiększona poprzez alkohol. Szkodliwy wpływ alkoholu na umiejętności prowadzenia pojazdu jest znacznie zwiększony w przypadku jednoczesnego przyjmowania starszych leków przeciwhistaminowych o silnym działaniu uspokajającym (np. difenhydraminy, hydroksyzyny), ale jest niezmieniony w przypadku nowych leków antyhistaminowych (np. cetyryzyny, loratadyny).

Starsze leki przeciwhistaminowe silnie działają uspokajająco, a alkohol tę senność i upośledzenie sprawności psychoruchowej wyraźnie nasila. Dym tytoniowy działa tu odwrotnie – osłabia je poprzez przyspieszenie metabolizmu, co bywa powodem sięgania po wyższe dawki.

Klemastyna (Clemastinum Hasco, Clemastinum Aflofarm, Clemastinum WZF)

Lek można stosować przed posiłkiem lub z posiłkiem. Syrop dawkuje się dwa razy na dobę, rano i wieczorem. Osłabienie koordynacji po spożyciu alkoholu widoczne jest w przypadku przyjęcia klemastyny w dawce 3 mg. Efekt ten nie był obserwowany podczas przyjmowania dawki 1,5 mg bądź 1 mg.

Nie wolno spożywać alkoholu w czasie terapii. Klemastyna nasila działanie alkoholu na ośrodkowy układ nerwowy. Efektem interakcji mogą być zaburzenia psychomotoryczne.

Leki hipolipemiczne (s. 200)

W przypadku statyn liczy się głównie pora przyjęcia oraz unikanie soku grejpfrutowego – preparaty o krótkim działaniu są skuteczniejsze wieczorem, a sok grejpfrutowy może niebezpiecznie podnosić ich stężenie i grozić uszkodzeniem mięśni.

Lowastatyna (Lovasterol – dostępność marginalna)

Należy stosować podczas posiłku, najlepiej wieczornego – charakterystyka produktu leczniczego wskazuje, że dawka przyjmowana wieczorem jest skuteczniejsza niż przyjmowana podczas posiłku porannego. Przyjęcie na czczo obniża stężenie czynnych inhibitorów reduktazy HMG-CoA do około 2/3 wartości uzyskiwanej po posiłku. Zaleca się wprowadzenie diety niskotłuszczowej, niskocholesterolowej. Należy unikać picia soku grejpfrutowego w czasie leczenia lowastatyną.

Optymalny czas zastosowania statyn o krótkim okresie półtrwania (lowastatyny, simwastatyny i prawastatyny) to moment tuż przed snem, zwykle jest to wieczór (nie licząc pracowników zmianowych).

Sok grejpfrutowy hamuje CYP3A4 w ścianie jelita. Przy jednoczesnym spożyciu dużych ilości (200 ml soku podwójnej mocy trzy razy dziennie) pole pod krzywą lowastatyny wzrasta około 15-krotnie, a kwasu lowastatynowego 5-krotnie. Przy umiarkowanym spożyciu (szklanka soku rano i lowastatyna przyjmowana wieczorem) ekspozycja na aktywne inhibitory HMG-CoA wzrasta o około 35%. Interakcja jest ważna ze względu na ryzyko rabdomiolizy – producent zaleca całkowite unikanie soku.

Lowastatyna znana jest też pod nazwą monakolina K i jest składnikiem wielu suplementów zawierających wyciąg z czerwonych drożdży z ryżu (w preparatach Lipiforma, Armolipid). Ryzyko interakcji jest takie samo jak dla leku syntetycznego.

Leki stosowane w leczeniu osteoporozy (s. 277)

Skuteczność leków stosowanych w osteoporozie zależy w dużej mierze od prawidłowego przyjęcia – zwłaszcza bisfosfoniany wchłaniają się słabo i wymagają zachowania odstępu od posiłków, wapnia oraz napojów innych niż woda. Równie ważna jest pozycja ciała po połknięciu tabletki, chroniąca przełyk przed podrażnieniem.

Po zażyciu bisfosfonianów nie należy kłaść się przez minimum 1 h. Leków nie należy popijać kawą, sokami owocowymi ani wodą mineralną. Podczas przyjmowania leku należy spożywać duże ilości płynów (najlepiej wodę o niskiej zawartości składników mineralnych).

Bisfosfoniany należy przyjmować na czczo, na około 30–60 min przed pierwszym posiłkiem lub napojem, najlepiej w pozycji siedzącej lub stojącej. Posiłki zawierające jony wapnia, magnezu, żelaza i inne wielowartościowe jony znacząco ograniczają wchłanianie bisfosfonianów.

Kwas alendronowy (Ostemax 70 comfort, Ostolek, Ostenil, Alendrogen)

Przyjmować rano, na czczo, bezpośrednio po wstaniu, co najmniej 30 minut przed pierwszym posiłkiem, napojem i innymi lekami, popijając pełną szklanką (co najmniej 200 ml) przygotowanej wody o niskiej zawartości składników mineralnych. Nie stosować wieczorem ani przed porannym wstaniem z łóżka, a po połknięciu tabletki nie kłaść się przez co najmniej 30 minut (ryzyko podrażnienia i zapalenia przełyku).

Leki przeciwbakteryjne (s. 289)

Klindamycyna (Dalacin C, Clindamycin-MIP, Klimicin)

Według producenta lek należy przyjmować niezależnie od posiłku, popijając dużą ilością wody. Pokarm nieznacznie wydłuża czas wchłaniania, nie zmniejszając istotnie ilości wchłoniętego leku. Aby uniknąć podrażnienia przewodu pokarmowego, sugeruje się przyjęcie klindamycyny z posiłkiem, ponieważ posiłek zmniejsza drażniące działanie leku na przewód pokarmowy.

Produkty mleczne zmniejszają biodostępność cyprofloksacyny i norfloksacyny. Nie mają wpływu na wchłanianie moksyfloksacyny, lewofloksacyny i ofloksacyny.

Kwas pipemidowy (Palin – praktycznie niedostępny) – w trakcie leczenia należy pić dużo płynów w celu zwiększenia diurezy.

Cyprofloksacyna (Cipronex, Ciprinol)

Należy stosować z posiłkiem lub bez. Właściwym jest zachować min. 1–2 h przerwy od przyjmowania produktów mlecznych, ponieważ obniżają biodostępność leku. W badaniach farmakokinetycznych wykazano, że mleko zmniejsza pole pod krzywą cyprofloksacyny o około 33%, a stężenie maksymalne o około 36%. Jogurt zmniejsza stężenie maksymalne o około 47% i pole pod krzywą o około 36%. Należy wypijać min. 1,5–2 l płynów, aby zapobiec krystalurii.

Leki stosowane w chorobach OUN (s. 357)

Opipramol (Pramolan) należy przyjmować z posiłkiem lub tuż po jedzeniu. Należy jednak zachować ostrożność przy spożyciu pokarmów wysokotłuszczowych, np. smalcu, masła, smażonych jajek, pełnotłustego mleka. Opipramol wchłania się lepiej z przewodu pokarmowego w obecności tłuszczów, co może nasilać jego działanie. Leku nie należy popijać sokiem grejpfrutowym, kawą ani naparami ziołowymi. Podczas stosowania leku nie wolno spożywać alkoholu. Jednoczesne zażywanie z alkoholem może powodować nadmierną senność.

Poza addytywnym działaniem sedatywnym przy łączeniu leków przeciwdepresyjnych, w tym selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), z alkoholem opisano sygnał patologicznego upojenia – w serii 201 zgłoszeń w około połowie przypadków wystąpiło patologiczne upojenie, często z zaburzeniami pamięci, a w części z poważną agresją. Poziom dowodu jest niski (niekontrolowana seria przypadków), jednak skala sygnału uzasadnia ostrożność i zalecenie ograniczenia alkoholu.

Fluoksetyna (Bioxetin, Seronil, Fluoksetyna Egis, Fluoxetin Polpharma)

Lek można stosować niezależnie od posiłku. Pojawiały się przesłanki, że jego stosowanie łącznie z jedzeniem może prowadzić do opóźnienia wchłaniania o 1–2 h, jednak w świetle przeprowadzonych badań nie wydaje się to klinicznie istotne.

Witaminy i ich pochodne (s. 382)

W grupie witamin rozpuszczalnych w wodzie największe znaczenie ma alkohol, który upośledza wchłanianie kilku witamin i zwiększa zapotrzebowanie na nie u osób pijących. Część z nich przyjmuje się z posiłkiem, a u palaczy rośnie zapotrzebowanie na witaminę C.

Tiamina (Vitaminum B1 Richter – ograniczona dostępność)

Alkohol i herbata zmniejszają wchłanianie witaminy B1. Etanol upośledza czynne, nośnikowe wchłanianie tiaminy w jelicie – hamuje jej wyjście z enterocytu i obniża aktywność Na-K ATPazy, co obok niedostatecznej podaży prowadzi do niedoboru tiaminy u alkoholików. Witamina B1 jest wskazana jako lek wspomagający w alkoholizmie. Pacjenci nadużywający alkoholu mają znacznie zwiększone zapotrzebowanie na witaminę B1, dlatego jej stosowanie u osób nadużywających alkoholu jest bardzo wskazane.

Kwas foliowy (Folik, Acidum Folicum Hasco)

Alkohol zwiększa zapotrzebowanie na kwas foliowy – upośledza jelitowe wchłanianie folianów, co u osób przewlekle pijących sprzyja niedoborowi. W badaniach perfuzji jelita czczego u alkoholików z niedoborem folianów stwierdzono upośledzone wchłanianie w jelicie cienkim.