Choroby dróg oddechowych z perspektywy farmaceuty WYDANIE III PDF

Rozdział 3. Leki stosowane w chorobach układu oddechowego (s. 35)

wGKS mają przede wszystkim działanie przeciwzapalne i ich zadaniem nie jest przerywanie napadów astmy, lecz redukcja przewlekłego stanu zapalnego. Według wytycznych GINA z 2023 roku powinny być stosowane nie tylko regularnie, lecz również doraźnie, kiedy występuje potrzeba przyjęcia leku rozszerzającego oskrzela.

Działanie wGKS obejmuje (Barnes, 2018):

• redukcję stanu zapalnego w obrębie dróg oddechowych (poprzez hamowanie transkrypcji genów odpowiedzialnych za wytwarzanie prozapalnych cytokin),
• redukcję obrzęku błony śluzowej oskrzeli (poprzez zmniejszanie przepuszczalności naczyń),
• zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli,
• zmniejszenie wydzielania śluzu przez gruczoły i poprawę oczyszczania rzęskowego,
• wzmocnienie działania β2-mimetyków (poprzez nasilenie ekspresji receptorów β-adrenergicznych, zapobieganie ich desensytyzacji oraz ułatwienie transportu kompleksu GKS-receptor cytoplazmatyczny do jądra komórkowego),
• rozkurcz oskrzeli (tylko przy dużych dawkach).

Pomimo korzyści ze stosowania GKS, potwierdzonych w badaniach z randomizacją, wielu pacjentów obawia się leczenia. Zjawisko to określane jest jako „sterydofobia” (ang. corticophobia) i jest związane ze strachem pacjentów przed działaniami niepożądanymi (Özçeker i in., 2018). Warto poinformować pacjenta, że wziewne GKS, stosowane zgodnie z zaleceniami lekarza, są lekami bardzo bezpiecznymi. U większości chorych nie występują żadne działania niepożądane przy jednoczesnym wysokim stosunku korzyści do ryzyka. U niektórych pacjentów mogą jednak wystąpić (Barnes, 2018; American Hospital Formulary Service [AHFS], 2020):

• zwiększenie podatności na zakażenia grzybicze (głównie kandydozę) w obrębie gardła i jamy ustnej,
• kaszel, chrypka,
• podrażnienie i ścieńczenie skóry wokół ust (z reguły występujące u osób starszych, przyjmujących wysokie dawki wGKS w postaci nebulizacji z maseczką),
• zmiana tonu i osłabienie głosu (dysfonia), związane z miopatią strun głosowych.

Podstawową formą prewencji najczęstszych działań niepożądanych jest dokładne płukanie jamy ustnej wodą po każdym przyjęciu dawki wGKS. Natomiast jeśli pacjent przyjmuje lek w postaci nebulizacji przy użyciu maseczki, warto doradzić mu, aby wcześniej posmarował okolicę ust tłustym kremem, co zabezpieczy wrażliwą okolicę przed podrażnieniami. Jeżeli pomimo przestrzegania przez pacjenta tych zaleceń dochodzi u niego do nadkażeń grzybiczych, leczenie wGKS nie powinno być przerywane, a jedynie uzupełnione o miejscowo działające leki przeciwgrzybicze.

Rozdział 3. Leki stosowane w chorobach układu oddechowego (s. 36)

GKS w postaci wziewnej mogą powodować działania niepożądane, głównie występujące lokalnie, w obrębie dróg oddechowych, a działania ogólnoustrojowe występują rzadziej niż w przypadku postaci doustnych, ze względu na dostarczenie leku bezpośrednio do dróg oddechowych i możliwość redukcji dawki. Mimo to u niektórych pacjentów, szczególnie przyjmujących wysokie dawki leków, mogą pojawić się systemowe działania niepożądane.

Ogólnoustrojowe działania niepożądane wGKS związane są przede wszystkim z faktem, że lek podawany w formie inhalacji w znacznym stopniu (nawet 60–90% dawki) osadza się w jamie ustnej (depozycja gardłowa) i jest połykany. Następnie lek wchłania się z przewodu pokarmowego i ulega efektowi pierwszego przejścia w wątrobie. Znacząca część dawki ulega przekształceniu do nieaktywnej postaci, która następnie jest wydalana, natomiast pozostała ilość dostaje się do krążenia i zwiększa ryzyko pojawienia się systemowych działań niepożądanych (Saag, Furst i Barnes, 2019).

Procent dawki leku, jaki dostaje się do dróg oddechowych podczas stosowania inhalatorów waha się w granicach 10–60%, jednak występują różnice w zależności od preparatów. Ilość leku dostająca się do płuc ma istotne znaczenie, ponieważ zależy od niej nie tylko skuteczność terapii, lecz również ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych. Im większa biodostępność leku, tym większe ryzyko działań niepożądanych.

Znaczne ograniczenie ryzyka wystąpienia miejscowych działań niepożądanych wGKS można uzyskać poprzez stosowanie proleków – na przykład cyklezonidu. Cyklezonid ma bardzo małe powinowactwo do receptora glikokortykosteroidowego, a w oskrzelach jest metabolizowany do postaci aktywnej (deizobutyrylo-cyklezonidu). Dzięki temu ma on minimalne działanie w jamie ustnej (które jest niekorzystne, bo jest związane jedynie z działaniami niepożądanymi), a skutecznie działa w oskrzelach, w których ta aktywność jest pożądana (AHFS, 2020).

Glikokortykosteroidy wziewne są lekami podstawowymi w terapii astmy, a ich dawkowanie zależy od stopnia nasilenia choroby. W astmie lekkiej, szczególnie na początku leczenia, stosuje się wyłącznie okresowo wGKS w połączeniu z lekiem rozszerzającym oskrzela, a wraz z pogłębieniem objawów wprowadza się terapię ciągłą, polegającą na regularnym stosowaniu wGKS jako leków kontrolujących przebieg choroby, dostosowując dawki do stopnia nasilenia choroby i niekiedy dodając inne leki. wGKS znajdują też zastosowanie w leczeniu POChP, jednak praktycznie wyłącznie u pacjentów z dużym ryzykiem zaostrzeń i w sytuacji, gdy inne leki nie są skuteczne. wGKS czasami są również stosowane w terapii mukowiscydozy.

Rozdział 4. Wytyczne leczenia astmy (s. 69)

Jeśli pacjent stosuje leki do podawania doraźnego częściej niż 2 razy w tygodniu, zasugeruj mu wizytę u lekarza – może to świadczyć o tym, że astma jest źle kontrolowana.

Terapie dla pacjentów z ciężką astmą. Terapie wspomagające są rozważane, gdy u pacjenta występują uporczywe objawy i/lub zaostrzenia pomimo optymalnego leczenia za pomocą dużych dawek leków kontrolujących (zwykle dużych dawek GKS wziewnych i długo działających β2-mimetyków wziewnych). Należą do nich:

• GKS doustne,
• przeciwciała monoklonalne skierowane przeciwko IgE (Xolair), IL-5 (Nucala, Cinqaero), receptorowi IL-5 (Fasenra) lub receptorowi IL-4 (Dupixent – według zaleceń GINA z 2023, terapię biologiczną należy zastosować tylko w przypadku ciężkiej astmy, w sytuacji gdy istniejące metody leczenia zostały zoptymalizowane,
• termoplastyka oskrzeli.

Leki przyjmowane doraźnie o działaniu przeciwzapalnym. W wytycznych GINA z 2023 roku wyodrębniono nową grupę leków przyjmowanych doraźnie o działaniu przeciwzapalnym (AIR – anti-inflammatory reliever). Jest to pokłosie doraźnego stosowania preparatów zawierających wGKS i formoterol lub SABA, które zatarło częściowo podział na leki kontrolujące i przyjmowane doraźnie. Do AIR należy połączenie:

• budezonid-formoterol,
• beklometazon-formoterol,
• wGKS-salbutamol (niedostępne w Polsce).

Pacjenci mogą stosować je w razie potrzeb przed wysiłkiem fizycznym lub ekspozycją na alergeny, aby zapobiec objawom astmy i skurczowi oskrzeli. Poza formoterolem, żaden lek z grupy LABA w połączeniu z wGKS nie może być stosowany jako lek łagodzący. Niektóre AIR mogą być stosowane w razie potrzeby na etapach 1–2 jako jedyne leczenie astmy u danej osoby, bez leczenia podtrzymującego (leczenie „tylko AIR”). Niektóre kombinacje wGKS-formoterol mogą być stosowane zarówno jako leczenie podtrzymujące, jak i leczenie łagodzące na etapach 3–5.

Rozdział 4. Wytyczne leczenia astmy (s. 73)

Istotny jest poziom edukacji zdrowotnej pacjenta, wpływający na jego zdolność do zrozumienia choroby i uczestnictwa w procesie decyzyjnym. Niski poziom edukacji zdrowotnej pacjenta związany jest z gorszą kontrolą astmy.

Jakie działania możesz podjąć? Średnio 50% pacjentów z astmą nie stosuje swoich leków tak, jak zostały one zalecone. Przyczyn nieskuteczności leczenia może być bardzo wiele. Wśród nich wymienić można trudności przy użyciu inhalatora (np. u osób starszych), zapominanie o regularnym stosowaniu leków (np. u osób, które stosują różne rodzaje inhalatorów), brak zrozumienia zaleceń lekarskich, odstawianie leku, gdy pacjent obserwuje poprawę, wysoki koszt leczenia lub obawa przed działaniami niepożądanymi. W celu poprawy skuteczności leczenia i kontroli astmy:

• Poproś pacjenta, aby zademonstrował Ci, w jaki sposób stosuje swój inhalator. Jeśli zauważysz taką potrzebę, przeprowadź instruktaż obsługi inhalatora. Zapytaj, czy użycie inhalatora przynosi mu ulgę i jak często go stosuje.
• Zapytaj pacjenta, kiedy była ostatnia wizyta u lekarza i czy lekarz przepisał leki kontrolujące przebieg choroby.
• Zapytaj o czynniki ryzyka, np. palenie papierosów, stosowanie leków, takich jak NLPZ lub β-blokery, ekspozycję na alergeny, czynniki zawodowe lub choroby współistniejące (np. depresja, zapalenie zatok, otyłość, refluks żołądkowo-przełykowy).
• Zapytaj o to, jak często stosuje SABA (Ventolin, Berotec, Aspulmo). Jeśli więcej niż 2 razy w tygodniu, poleć mu wizytę u lekarza.
• Zapytaj, czy brał w tym roku doustne sterydy. Jeśli tak, poleć mu kontakt z ośrodkiem leczenia astmy ciężkiej.

Ponadto GINA (2023) przytacza przegląd Cochrane z 2022, który potwierdza skuteczność zdalnych elektronicznych metod poprawiających przestrzeganie zaleceń. Takie metody obejmują monitorowanie przyjmowania leków oraz przypomnienia wysyłane w formie SMS.

Rozdział 10. Wspieranie pacjenta w rzucaniu palenia (s. 118)

Tzw. „papierosy light” różnią się od zwykłych papierosów m.in. porowatą bibułą i filtrem z octanu celulozy z otworkami umożliwiającymi mieszanie się dymu z powietrzem (National Cancer Institute, 2010). Takie papierosy, choć w powszechnej świadomości palaczy mniej szkodliwe, w rzeczywistości powodują tak samo negatywne skutki dla zdrowia jak papierosy tradycyjne. Od 2001 roku w Unii Europejskiej zakazane jest oznaczanie papierosów jako „light” lub „superlight”, jednak palacze rozpoznają je po kolorach opakowań (niebieskim, błękitnym lub srebrnym). Z kolei w 2020 roku wycofane z obrotu zostały papierosy mentolowe (Unia Europejska, 2014).

Wytłumacz pacjentowi, jakie trudności może napotkać podczas rzucania palenia. Zespół abstynencyjny po odstawieniu nikotyny obejmuje objawy takie jak:

• pogorszenie nastroju,
• drażliwość i poirytowanie,
• niepokój i bezsenność,
• zmęczenie,
• trudności w skupieniu uwagi i nauce,
• przyrost masy ciała (średnio o 4–5 kg),
• nasilone łaknienie.

Zespół abstynencyjny odczuwany jest najsilniej w pierwszym tygodniu po zaprzestaniu palenia, a następnie łagodnieje w ciągu 2–4 tygodni (Hughes, 2007). Doradź pacjentowi, aby porozmawiał z bliskimi osobami, poprosił o wyrozumiałość i wsparcie w czasie rzucania palenia. Wzrostowi masy ciała można przeciwdziałać stosując dietę niskokaloryczną i zwiększając aktywność fizyczną. Pacjent powinien usunąć ze swojego otoczenia papierosy i inne wyroby tytoniowe.

Jeżeli pacjent w przeszłości podejmował już próby zerwania z nałogiem, postaraj się zidentyfikować i omówić z nim przyczyny porażki. Najczęstszą przyczyną niepowodzeń w rzucaniu palenia jest stres, dlatego oprócz unikania sytuacji stresowych należy również pamiętać, aby rzucanie palenia i okres tuż po nim nie przypadał w czasie zaplanowanych wydarzeń, które mogą być stresujące dla palacza (np. egzaminy, wydarzenia w życiu zawodowym i osobistym, zabiegi medyczne), gdyż zwiększa to szanse na sięgnięcie po papierosa. Kolejne istotne przyczyny powrotu do nałogu to przebywanie wśród osób palących i brak umiejętności odmówienia papierosa.

Im silniej uzależniona jest dana osoba, tym silniej wyrażone będą objawy zespołu abstynencyjnego. Siłę uzależnienia od nikotyny można ocenić za pomocą testu Fagerströma. Uzyskanie w teście 7 lub więcej punktów oznacza silne uzależnienie od nikotyny. Przeciętnie palacze uzyskują ok. 4 punktów.

Rozdział 10. Wspieranie pacjenta w rzucaniu palenia (s. 120)

Farmakoterapia wspomagająca rzucenie palenia. W polskich aptekach dostępne są preparaty OTC zawierające nikotynę lub cytyzynę, a także bupropion i wareniklinę (obecnie niedostępna), które wydawane są na receptę.

Nikotynowa terapia zastępcza (NTZ) polega na kontrolowanym podawaniu nikotyny, która zastępuje tę dostarczaną poprzez palenie tytoniu. Dzięki temu uzyskuje się redukcję głodu nikotynowego (mniejszą chęć zapalenia papierosa) i innych objawów zespołu abstynencyjnego (West i Shiffman, 2001). Przegląd Cochrane z 2018 roku wykazał, że NTZ zwiększa szanse na rzucenie palenia o 50–60% niezależnie od drogi podania nikotyny – przezskórną lub przez błonę śluzową jamy ustnej (Hartmann-Boyce i in., 2018).

Dobór odpowiedniej formy NTZ zależy od preferencji pacjenta i tego, jak silnie jest uzależniony. Wybierać można spośród plastrów, gum do żucia, sprayów do stosowania w jamie ustnej, tabletek i pastylek do ssania. Plastry aplikowane na 16 godzin (Nicorette Invisipatch) dostępne są w dawkach:

• 25 mg/16 h,
• 15 mg/16 h,
• 10 mg/16 h.

Plastry te nakleja się rano na nieuszkodzoną i nieowłosioną skórę, np. na pośladku, ramieniu czy klatce piersiowej. Miejsce aplikacji plastra powinno być zmieniane za każdym razem. Można nakleić plaster w to samo miejsce po upływie ok. 7 dni. Prawidłowo naklejony jest wodoodporny i umożliwia np. branie kąpieli. Plaster usuwa się po 16 godzinach, przed pójściem spać. Systemy transdermalne imitują w ten sposób schemat dostarczania nikotyny przez papierosy – uwzględniają przerwę nocną. Nocna przerwa w stosowaniu zapobiega zaburzeniom snu powodowanym przez nikotynę.

W przypadku osób silnie uzależnionych stosowanie rozpoczyna się od plastrów 25 mg/16 h naklejanych przez 8 tygodni. Następnie przez 2 tygodnie stosuje się plastry 15 mg/16 h i przez kolejne 2 tygodnie plastry 10 mg/16 h. Osoby słabiej uzależnione mogą rozpocząć terapię od plastrów o mocy 15 mg/16 h stosowanych przez 8 tygodni, a następnie 10 mg/16 h przez 4 tygodnie. Zaleca się całkowite zaprzestanie palenia w czasie używania preparatu (McNeil, 2013b).

Rozdział 12. Nebulizacja w praktyce (s. 137)

Często wielkość cząstek podawana jest w wartości MMD, a nie w MMAD. Parametry te nie są identyczne i różnią się przede wszystkim metodą pomiarów. Zaleca się, aby korzystać z parametru MMAD.

Rodzaje nebulizatorów dostępne na rynku. Na rynku dostępne są nebulizatory:

• pneumatyczno-tłokowe,
• ultradźwiękowe,
• membranowe.

Inhalatory pneumatyczno-tłokowe to urządzenia, które napędzane są sprężonym gazem nośnym (powietrzem lub tlenem). Sprężony gaz jest transportowany przez dyszę nebulizatora (pojemnika na roztwór leku), co skutkuje rozproszeniem cieczy zawierającej lek na głowicy nebulizatora, a w konsekwencji powstaniem aerozolu. Zbyt duże krople pozostają w zbiorniku, natomiast pozostałe mogą być przyjęte w czasie inhalacji.

Inhalatory pneumatyczno-tłokowe, które są dostępne w sprzedaży, wytwarzają cząsteczki o średnicy w zakresie 2,5 do 4 µm z wydajnością 0,15–0,4 ml/min (Pietrzak, Obuchowicz i Kowol-Trela, 2014). Ich najważniejszymi zaletami są niska cena i uniwersalność pod względem możliwości inhalacji różnych leków.